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特別講演：「臨床は、わからないことで溢れている。」

リハ塾SHIN　本田慎一郎

近年、リハビリテーション業界では、クリニカルリーズニング（Clinical Reasoning）という言葉をよく耳にします。この言葉が意味するのは 「対象者の訴えや症状から病態を論理的な思考に基づいて推測し、対象者が望む結果に「つながる」最も適した介入を決定していく一連の心理的なプロセス」を指すということができそうです。つまり臨床推論のことです。

今更と思う方もいるでしょうが、度々取り上げられるのは、なぜでしょうか。その理由は今回の学会テーマに掲げられた「つながる」という言葉とも関係があるかもしれません。

リハビリテーションの知識、技術は日進月歩です。だからこそ一見、当たり前と思われる事柄（動作、行動、言葉など)を拾い上げて、それぞれの意味を改めて捉えなおす作業をするのです。そうすると先入観によって、見過ごされていた（気づけないでいた）病態を、新たに見つける(気づく)ことができるかもしれないからです。

「臨床は、わからないことで溢れている。」

「わからない」ことをそのままにして臨床に望んでも、よい結果はでません。よい結果がでない理由は、対象者の症状(現象)と病態解釈が「つながっていない」可能性が高いです。ではどうしたらいいのでしょうか。

例をあげてみます。実際の対象者に対する私の介入場面をあなたが今、目の前でみているとします。その時、私がどのような道具をつかって、どのような声かけをしながら介入していたかは、あなたは見ているのでわかると思います。

しかしながら、目の前で展開されていた介入内容は「なぜ」実施したのか、「なぜ」あのような声掛けをしたのか、その根拠や思考プロセスは、目には見えませんので、おそらくわかりません。それを知るためには私に直接尋ねるしかありません(聞いてもわかる保障はないのですが)。

実は対象者の病態理解においても類似した点がありそうです。対象者の行為（行動）について、私たちが運動学的に分析したり、観察された症状(現象)を文献と付き合わせることはできます。しかしながら、どのような意識(気持ち)でそのような行為（行動）をしたのか、あるいは、どのような身体に関する意識（身体の感じ方）の結果として、その行為（行動）に至ったかのプロセスは目にみえないので、わかりません。ではどうしたらいいでしょうか。

今回は2つの方法を紹介します。１つ目は対象者に尋ねる、つまり「対話」によって対象者の生きている世界を知る(聴取する)ことです。もうひとつが既存の学術的な知識に加えて新たな知識を取り込み、それに基づいて病態を再解釈することです。そうすることで症状(現象)と病態が新たに「つながる」かもしれません。新たな「つながり」が生まれると介入が変わり、よい結果がでるかもしれません。

当日は、私が担当した症例の映像を提示しながら、臨床推論を(失敗談も含め)紹介しようと思います。「臨床のことをもっと知りたいという気持ちで溢れる」ことを切に願って。